○○健康保険組合
健診結果の提出フォーム
パート先などで受けた健診の結果を送っていただくと、後日デジタルギフトをお送りします。お手元に健診結果票をご用意ください。
特定健診の項目を確認する
- 身体計測：身長、体重、BMI、腹囲
- 血圧測定：収縮期・拡張期血圧
- 尿検査：尿糖、尿蛋白
- 脂質検査：中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール
- 肝機能検査：AST(GOT)、ALT(GPT)、γ-GTP
- 血糖検査：空腹時血糖 または HbA1c
- 医師による診察
お手元の健診結果に、上記の項目は含まれていますか？
項目が不足している場合、対象外となることがあります。ご不明な場合はそのままお進みください。こちらで確認し、必要があればご連絡します。
提供への同意
健診結果のうち特定健診項目を健保組合へ提供すること、それ以外の項目は利用しないことに同意します。
本人情報の入力
健診を受けた日
結果票に記載されている受診日をご入力ください。
健診結果票の写真
結果票を撮影するか、保存済みの写真を選んでください。数値がはっきり読める明るさで、結果票全体が写るように撮ってください。
質問票
結果票に記載がないことが多い項目です。あてはまるものをお選びください。
服薬歴（あてはまるものすべて）
喫煙歴
※最近1か月吸っており、かつ生涯で6か月以上または合計100本以上吸っている場合
※生涯で6か月以上または合計100本以上吸っている場合
ギフトの送り先
デジタルギフトをお送りする先をご入力ください。ご住所は不要です。
受け付けました
内容を確認のうえ、1か月以内にギフトをお送りします。ありがとうございました。